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最高法院:意外伤害保险合同纠纷裁判规则21条

时间:2020-05-22 浏览量:

1.保险人责任免除条款以及保险条款释义中缺少对机动车的认定标准时应作出有利于被保险人的解释——曹连成、胡桂兰、曹新建、曹显忠诉民生人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案

      本案要旨:在保险人责任免除条款及保险条款释义中,没有对机动车的认定标准作出规定的情况下,基于轻便摩托车生产厂家产品说明书、产品检验合格证(均显示该车为助力车)的误导,以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实,作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释,符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准,应作出有利于被保险人的解释,案涉车辆应认定为不属于保险人免责条款中所规定的机动车。此时,被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶上述车辆,亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。

来源:最高人民法院公报 2014年第10期(总第216期)

 

      2.学校以免除己方责任为条件与家长签订的人道主义援助补偿协议不能剥夺受害人向保险公司的保险索赔权——仇玉亮等诉中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司等意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:学校的教学环境、活动设施必须符合安全性要求,以保障学生生命健康不受损害。若因可归责于学校的原因导致学生生命健康权受损,按照投保的校园方责任险应由学校承担赔偿责任的,应当依据保险合同约定由保险公司代为赔偿。学校以免除己方责任为条件与家长签订人道主义援助补偿协议,应主要认定其所具有的补偿性,而非免除保险公司的赔偿责任,在学校怠于请求保险赔偿时,不应依据该协议剥夺受害人的保险索赔权。

来源:最高人民法院公报 2017年第7期(总第249期)

 

      3.保险代理人出售“自助式保险卡”时未尽询问和说明义务而自行代替投保人激活保修卡的,不能认定投保人违反如实告知义务——韩龙梅等诉阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:保险法第十七条第一款规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”保险人或其委托的代理人出售“自助式保险卡”未尽说明义务,又未对相关事项向投保人提出询问,自行代替投保人激活保险卡形成数据电文形式的电子保险单,在保险合同生效后,保险人以电子保险单内容不准确,投保人违反如实告知义务为由主张解除保险合同的,人民法院不予支持。

来源:最高人民法院公报 2010年第5期(总第163期)

 

      4.保险人明知投保人未履行如实告知义务仍与之订立保险合同,无权再以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同——何丽红诉中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司、中国人寿保险股份有限公司佛山分公司保险合同纠纷案

      本案要旨:1)基于保险合同的特殊性,合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务,即是最大限度诚实守信的一项重要内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定,投保人在订立保险合同前,应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问,如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率做出正确决定的重要事项。对于投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。(2)如果保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下,不是进一步要求投保人如实告知,而是仍与之订立保险合同,则应视为其主动放弃了抗辩权利,构成有法律约束力的弃权行为,故无权再以投保人违反如实告知义务为由解除保险合同,而应严格依照保险合同的约定承担保险责任。

来源:最高人民法院公报 2008年第8期(总第142期)

 

参考案例


      5.保险人接受无证驾驶机动车被保险人的保费后,发生保险事故时不得以此进行抗辩——阮纪琼、孙小莉诉中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:被保险人驾驶电动三轮车等交通工具发生意外伤害,被公安机关认定为机动车且无驾驶证(或行驶证)驾驶机动车,但被保险人客观上不能按照相关规定获得机动车驾驶证、行驶证;保险人接受投保人的保费,在发生保险事故时不得以此进行抗辩,否则违反诚实信用原则。

案号:(2016)川06民终567号

来源:人民司法·案例 2017.29

 

      6.无证驾驶超标电动车不构成保险免责事由——中华联合财产保险股份有限公司常州中心支公司与金文文、沈小红意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:电动车被交警认定为机动车,只是作为事故责任认定及确定赔偿比例的依据。由于我国法律法规并未规定骑电动车应持有机动车驾驶证,且电动车客观上也办不了驾驶证,故对保险合同中“被保险人无有效驾驶证驾驶机动车”中的“机动车”,应按普通人的理解和识别力判断,作出不利于格式条款提供方保险公司的解释,即具有通常的机动车外观及动力和办理证照等准入审批义务的狭义的机动车,而不包括交警在处理事故时认定为按机动车处理的超标电动车。

案号:(2016)苏04民终4101号

来源:人民司法·案例 2017.29

 

      7.保险公司对无证驾驶所致财产损失免责,对所致人身伤亡应予赔偿——中国人寿财产保险股份有限公司南阳市营销服务部与崔久改、李有文等保险合同纠纷案

      本案要旨:驾驶人未取得驾驶资格造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任,对于受害人的人身损失,保险公司仍应承担赔偿责任。

来源:人民司法·案例 2010.4

 

      8.被保险人在保险期间突发狂犬病致死,应适用近因原则认定该事故是否属于保险公司保险责任范围——周亚、罗书诉中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司意外伤害保险金索赔案

      本案要旨:被保险人在保险期间突发狂犬病导致死亡,在死亡原因属于被保险人自身疾病或意外伤害难以界定的情况下,应适用保险法上的近因原则,结合举证责任的合理分配,对该类事故是否属于保险公司的保险责任范围作出认定。

案号:(2015)宿中商终字第264号

来源:人民司法·案例 2016.11

 

      9.司法鉴定可辅助认定保险事故的近因——张树苹等诉昆仑健康保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷案

      本案要旨:意外伤害保险的被保险人有高血压和脑梗塞的病史,又因摔伤造成重度颅脑损伤的情形下,其死亡结果是意外伤害所致抑或为疾病所致,即成为认定保险人是否应当承担保险责任的争议焦点。法院应委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行鉴定,按照鉴定结论所认定的疾病、伤害分别对于死亡结果的参与度比例,判定保险人相应承担给付保险金的义务。

案号:(2011)西民初字第22553号

来源:人民司法·案例 2013.8

 

      10.保险公司没有证据证明其在出售保险时告知了投保人该保险存在职业分类和赔付标准区别的规定,则该条款对被保险人不产生法律效力——严晓东诉中国太平洋人寿保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:被保险人投保后外出务工并改变职业,期间意外身亡,死亡原因与其职业没有直接的因果关系。保险公司没有证据证明其在出售保险时告知了投保人该项保险存在职业分类和赔付标准区别的规定,则其规定的职业分类和赔付标准条款对被保险人不产生法律效力,保险公司应当按照投保时被保险人的职业分类进行理赔。

案号:(2006)焉垦民初字第349号

来源:人民司法·案例 2008.8

 

      11.保险人不能证明猝死由被保险人意愿或内在原因所致,应认定猝死属于意外伤害事故承保范围——何仪方、吴乃栋、吴朝相诉合众人寿保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:当前对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围尚无统一的审理思路。本案的审理首先从剖析猝死性质与承保范围的关系入手,认为应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征;其次,保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后,反证义务适时转移给保险人;最后,在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时,应认定猝死属于意外伤害事故承保范围,从而适度保护保险受益人的合法权利,取得了较好的示范意义和社会效果。

来源:人民司法·案例 2012.24

 

      12.电话营销保险中保险人明确说明义务的判断标准在于是否使投保人明确了解免责条款的真实含义——袁恒贵等诉华安财产保险股份有限公司意外保险合同纠纷案

      本案要旨:电话营销保险产品是新型保险销售模式,在认定保险人是否尽到明确说明义务时,应当坚持合同双方缔约能力衡平原则和必要的合理性原则,判断的标准在于保险人之说明是否达到使投保人明确了解免责条款的真实含义。影响说明效果的因素包括说明的客体、说明的对象和说明的梯度,不同说明方式的说明力具有不同的强度。个案中,评价保险人应当采用何种说明方式,很大程度上取决于前两项因素的具体情况。

案号:(2010)浦民六(商)初字第6992号

来源:人民法院案例选案例

 

      13.投保人为与其有劳动关系的劳动者投保以死亡为给付保险金条件的人身保险,经被保险人书面或口头同意的保险合同有效——蒋太林等五人诉中国平安财产保险股份有限公司淮安中心支公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:1)新《保险法》生效后,不再强调被保险人必须以书面形式同意并认可保险金额。投保人在投保前对员工作了充分的宣传,并已实际为员工投保,可以认定保险合同的相关内容经过了被保险人的同意,保险合同合法有效。(2)公司为其员工投保后,员工指定公司为受益人。员工的指定行为违反了法律的强制性规定,应属无效。

案号:(2010)淮中商终字第135号

来源:人民法院案例选.总第63辑(2012.1)

 

      14.保险近因原则要对因果关系链进行整体考量,衡量原因对结果如何发生作用以及所起作用的大小,保证保险当事人的利益平衡——上海名家敬老院诉都邦财产保险股份有限公司上海分公司意外保险纠纷案—保险责任中近因原则的适用

      本案要旨:本案系被保险人因骨折治疗期间引发肺部感染并导致死亡,投保人和保险人对骨折、肺部感染和死亡结果之间是否具有因果关系产生争议,从而对是否应支付意外伤害死亡赔偿金引发纠纷。本案的判决结果对同类案件具有示范意义:1.突破传统的对近因原则的认识,通过骨折、肺部感染和死亡之间具有内在的因果联系,从而认定骨折虽然不是死亡的直接原因,却是主要的诱因,骨折通过肺部感染对死亡发生作用,开拓性地确定了一个适用近因原则的思路:不能机械地认为直接致损的原因就是近因,而是要对因果关系链进行整体考量,要衡量原因对结果如何发生作用以及所起作用的大小,从而促使保险当事人的利益平衡;2.突破保险责任全部承担的做法,遵循公平合理原则,对多项原因造成保险事故的损失,则应确定承保原因与非承保原因对损害造成的原因力的比例,判断承保原因对损害所起作用的比例大小,进而确定保险人的保险责任。本案鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系,且专业调研材料显示骨折引发肺部感染以致死亡的风险可控制在三成以下,因而判决保险公司承担30%的赔付责任。

案号:(2009)浦民二(商)初字第5838号

来源:人民法院案例选案例

 

      15.因受益人迟延履行出险通知义务而导致保险公司无法确定被保险人死因的,受益人对此承担证明责任——张某诉中国太平洋财产保险股份有限公司厦门分公司保险合同纠纷案

      本案要旨:意外事故发生后,受益人应及时通知保险公司,由保险公司核定被保险人的死亡原因。若受益人迟延履行出险通知义务,导致保险公司无法核查确定被保险人的死因,受益人应当对被保险人的死因承担证明责任。

案号:(2007)厦民终字第843号

来源:人民法院案例选.总第66辑(2008.4)

 

      16.意外伤害保险合同中忽视因果关系的时间限制条款无效——刁凌军、刁志鹏诉和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:被保险人在保险期间内发生意外,死亡时间虽然超出意外伤害保险合同设置的时间期限,但从因果关系、保险合同目的以及可能引发的道德风险出发,该时间限制条款应认定无效,保险人应承担赔付责任。

案号:(2017)苏12民终835号

来源:人民司法·案例 2018.29

 

      17.性窒息死亡是否属于保险合同约定的意外事故应根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定——某保险公司诉赵某、柴某意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:性窒息死亡是否属于意外伤害保险合同约定的意外事故,应当根据是否符合外来性、突发性及非自愿性三项要素来认定。在案件审理中,应当由受益人就事故具有外来性和突发性,以及事故与死亡结果之间存在因果关系等要件承担举证责任;由保险人就自杀等故意免责事项承担举证责任。在保险人证明事故系由被保险人故意行为引发之前,可以推定事故具有非自愿性。

案号:(2016)苏01民终5346号

来源:人民司法·案例 2017.32

 

      18.学生平安保险不适用“损失补偿原则”,保险人不得以已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任——杨峰诉中华联合财产保险公司达州中心支公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:学生平安保险属于人身保险,不适用财产保险中的损失补偿原则。被保险人或者受益人已从实施致害行为人处获得侵权赔偿后,仍然可以向保险人主张保险理赔,保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。

来源:人民司法·案例 2009.16

 

      19.保险公司不能以被保险人享受了社会保险中的权利为由而不履行其在商业保险中的义务——晁红伟诉大地财险安阳支公司等人身保险合同案

      本案要旨:加盖医保中心印章的社保医疗费用复印件,足以认定相关费用及事件的真实性,被保险人可以依据这些医疗单据向保险公司要求理赔;保险公司也不能以被保险人享受了社会保险中的权利为由而不履行其在商业保险中的义务。

案号:(2012)内民初字第1693号

来源:人民法院报 2013年12月19日

 

      20.保险人未尽核定义务而主张事故不属于其保险范围的不予支持——杨世发诉巧家人寿保险公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:保险人接到保险事故报案后,不尽到现场对保险事故作勘查、核定和定性之义务,而主张事故不属于其保险范围的,不予支持;双方采用其提供的格式条款订立的保险合同,如对合同条款有争议的,依法应当做出有利于被保险人和受益人的解释。

案号:(2010)昭中民三终字第157号

来源:人民法院报 2011年01月20日第6版

 

      21.保险合同因保险标的转让而变更后的批单尚未生效时发生保险事故的,保险人仍应承担保险赔偿责任——江苏省苏州市相城区计划生育局诉中国太平洋财产保险股份有限公司苏州市吴中支公司意外伤害保险合同纠纷案

      本案要旨:在保险合同因保险标的转让而变更的情况下,如变更保险合同之批单标注的批单生效日尚未届至时发生保险事故,保险人不得以批单未生效为由拒绝向变更后的索赔权益人承担保险赔偿责任。

案号:(2005)苏中民二终字第22号

来源:人民法院报 2006年11月01日第6版

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